FELANPE 2014 Highlights

Estuve presente en el Congreso de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) realizado en Buenos Aires del 27 al 29 de Octubre. Estas son algunas perlitas: 

·         No tenemos idea clara de cómo funcionan las fórmulas inmunomoduladoras. La inmunonutrición clínica en pacientes críticos es compleja y hay mucho todavía por aprender. No todos los pacientes en UTI tienen la misma respuesta inflamatoria, haciendo que los estudios sean heterogéneos con resultados contradictorios. Los pacientes con trauma se beneficiarían de una nutrición suplementada con Arginina, omega 3, nucleótidos. Se habla del SINDROME DE DEFICIENCIA DE ARGININA, en el trauma, cirugía y cáncer. Con lo cual habría que reponer este nutriente esencial. Dr. Juan Ochoa (USA)

 ·         SUPLEMENTACION ORAL EN ERC: Los suplementos de cetoanálogos de AA (donde se les modifica el grupo amino) para estadío prediálisis de la ERC sumado a una dieta 0.5 a 0.6 g/kg/día mejora los niveles de urea y creatinina, el estado nutricional y la calidad de vida. Están desde hace poco disponibles en el país. Son algo de 10 pastillas al día. Lic Inés Bertero (Argentina)
 
·         Los adultos mayores con BMI 25 a 30 tienen más sobrevida. La RDA proteica en el adulto mayor  debe ser de 1 a 1.2g/kg/día y 1.2 a 1.5 en los que además tengan enfermedades crónicas, desnutridos ó frágiles. Dr. Tommy Cederholm (Suecia)

 ·         PARADOJA DE LA OBESIDAD: El sobrepeso y obesidad mostró ser un factor protector (menor morbimortalidad) ante situaciones de stress como la enfermedad crítica, ACV, IAM, cáncer, HIV, EPOC, ERC, etc. Las adipoquinas producirían sustancias antinflamatorias. Para determinar si estas personas tendrían mayor reserva proteica (protectora) además de la grasa, el IMC no sirve. Es fundamental evaluar la masa muscular y la distribución de la grasa. Dr. Rocco Barazzoni (Italia)

 ·         En paciente crítico debemos trabajar en que se cumpla la meta calórica y PROTEICA (1.2 a 2 g/kg/día) y hacer uso de la NP complementaria de ser necesario. En los últimos estudios de NP suplementaria (EPANIC, EDEN, TICACOS, etc.) los pacientes estaban lejos de recibir la recomendación proteica. El adulto mayor crítico debe recibir 1.5 g/kg día como mínimo, a menos que este en falla renal no dialítica. El VRG (volumen de residuo gástrico) es un signo más pero no una contraindicación para alimentar o no. Dr. Pierre Singer (Israel, ex presidente de ESPEN)

 ·         Optimización de la nutrición del paciente quirúrgico. Diagnosticar el estado nutricional utilizando los criterios de ASPEN/Academy (ya presentados en 2011) http://malnutrition.andjrnl.org/ donde tienen que estar presentes 2 de los siguientes 6 aspectos: Evidencia de ingesta disminuida (ej 5 días con ingesta menor al 50%), pérdida de peso involuntaria (por ejemplo > 2% en 1 semana o > 7.5 % en 3 meses), perdida de grasa subcutánea, pérdida de masa muscular, acumulación de fluidos, medidas de funcionalidad ej: dinamometría). Una vez hecho el diagnostico hacer intervención en la alimentación habitual, suplementación oral y/o carga de carbohidratos. La carga de CH es un componente del protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery o FAST track). En el post operatorio se recomienda protocolo ERAS, NE temprana, inmunonutrición. Con el protocolo ERAS (extubación y ambulación temprana, reducción de ayunos) se reduce la estadía hospitalaria y las complicaciones postop.  Reciente revisión (de la cual es autor el disertante) no encontró beneficio de los suplementos con inmunonutritientes vs los standards pero si hay beneficios vs. la no suplementación oral en el preoperatorio. Es de libre acceso http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(14)00506-7/fulltext Dr Refaat Hegazi (USA)
Hay estudios que demuestran que el SN perioperatorio es una intervención que disminuye costos de salud. W J Surg Oncol 2012, 10:136

·         Es fundamental poder hacer composición corporal, determinar y monitorear la masa muscular. La bioimpedancia es portátil, rápida, barata y segura. Lo ideal seria poder hacer antropometría ⁺ pruebas funcionales ⁺ imágenes (por ej hay programas que de la TAC que ya tienen los pacientes sacan la MM) Dr. Mijan de la Torre (España)

 ·         Nutrición en el paciente oncológico: medir la sarcopenia del paciente con cáncer, función muscular por ejemplo con la velocidad de marcha, estos pacientes tienen TAC y con un software se puede medir, aunque se necesitan puntos de referencia locales. En la charla “modulación de la toxicidad GI en paciente con cáncer”: los estudios de glutamina tienen resultados heterogéneos pero en TAMO es donde resultaron ser favorables, ya sea con Glutamina oral, enteral o parenteral. Hay varias líneas de investigación sobre el efecto de los omega 3 pero no hay ensayos clínicos con evidencia positiva. Los pre y probióticos podrían mejorar las diarreas, hay 5 casos clínicos que reportaron infecciones relacionadas a los probióticos.
 Cuidados paliativos: el objetivo es controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida (se vió que mejora con el SN), la funcionalidad, el placer por la comida. Se usa el índice de Karnovsky para medir la calidad de vida en pacientes oncológicos. No se considera el uso de NP.
Guias Basadas en Evidencia de la Academy of Nutrition and Dietetics: Está por salir la actualización en la web. Como adelanto, siguen recomendando la PGSGA como herramienta de evaluación y con no tanto peso de evidencia la suplementación oral de omega 3

 ·                Evaluación nutricional del paciente hospitalizado: formalizar e implementar cualquiera de los métodos validados de tamizaje, lo importante es que se adapte a la institución y que se pueda mantener en el tiempo y reevaluar. En general, con solo hacer 2 preguntas claves (pérdida de peso e ingesta reciente) podemos hacer un tamizaje. FELANPE recomienda el NRS 2002. Para la evaluación nutricional se puede usar los criterios ASPEN/Academy antes mencionados, que son todos clínicos. Se recalca la importancia de determinar composición corporal para hacer seguimiento longitudinal del paciente. La dinamometría puede demostrar cambios luego de la intervención nutricional (algunos sugieren cambiar el plicómetro por un dinamómetro). En España utilizan el sistema de tamizaje CONUT, que es informatizado y genera un alerta en los pacientes del hospital que tengan ciertos valores de colesterol, albúmina y linfocitos (esta validado )

·         Manejo del paciente con ERC: Criterios diagnósticos para el desgaste proteico energético 
propuestos por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo.  
En paciente en HD mínimo aporte proteico debe ser 1.2g/kg/día. Cada sesión de HD provoca la degradación de 25-30 gramos de proteína muscular. Se está implementando como novedad ejercicios de resistencia muscular sumado al SN mientras el paciente se dializa.
El estudio FINES demuestra que la NP intradialitica mejora los parámetros nutricionales al igual que la suplementación oral (SO). La NPID es solo un complemento ya que es solo 3 veces por semana con un valor calórico limitado (ahí se generó discusión entre C. Milano y G. Pomiglio). Se aprovecha el acceso venoso, siendo sus principales ventajas que no requiere una vía central y que no depende de la voluntad del paciente como es la ingesta. La adherencia a la SO es baja, mas que hay un solo sabor y producto en el mercado. La SO demostró beneficios adicionales en comparación a la NP porque además de frenar el catabolismo tiene un efecto metabólico persistente post ingesta (disminuye la resistencia a la insulina, mejoraría el apetito por disminución de la leptina y aumento de la grelina, que en la ERC están alteradas). En otros países existe NP intraperitoneal.

En la uremia la flora intestinal está alterada y podrían usarse pre y probióticos para mejorar el sobrecrecimiento bacteriano.

 ·         SN paciente crítico pediátrico: no demorar tanto en llegar a la meta calórica proteica! Está por publicarse guía de screening nutricional en pediatría de ASPEN/Academy of Nutrition/Academy of Pediatrics.

 ·         Diarrea en el paciente crítico: 1) ver si realmente es diarrea. 2) ver si no es iatrogénica. 3) evaluar capacidad digesto absortiva. 4) descartar infección. Concertar diagnóstico con médicos. La fibra soluble previene la diarrea y las fórmulas de NE con fibra insoluble no deberían usarse en el paciente crítico de por sí (por el riesgo de isquemia intestinal). No suspender la NE ante diarrea. Dra. Goiburu (Paraguay)

---